一、骨折的愈合方式
骨折為骨的完整性和連續(xù)性喪失,但骨具有較強(qiáng)的修復(fù)能力,最終骨折部能被新骨完全替代,恢復(fù)骨的原有結(jié)構(gòu)和功能。和其它組織愈合不一樣，骨折愈合后不會(huì)遺留瘢痕。骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受血供、力學(xué)環(huán)境等多種因素的影響，不同治療方法和不同部位的骨折愈合過(guò)程各有特點(diǎn)。

(一)、通常我們對(duì)骨折愈合方式的認(rèn)識(shí)源自動(dòng)物長(zhǎng)管狀骨實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷难芯拷Y(jié)果。在局部制動(dòng)、不進(jìn)行內(nèi)固定、骨折端較穩(wěn)定的情況下，骨折愈合經(jīng)歷其自然的發(fā)展過(guò)程。一般需先經(jīng)過(guò)纖維軟骨階段，最后才被骨完全替代，所以也被認(rèn)為是一種間接愈合，或稱(chēng)"二期愈合"。它的發(fā)展可人為的分為三個(gè)階段來(lái)敘述，各階段的發(fā)展過(guò)程相互連接。
l 炎癥階段 骨折后骨和周?chē)浗M織的破壞可引起出血、細(xì)胞死亡和炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞和多核白細(xì)胞進(jìn)入，清除壞死組織和細(xì)胞碎片。隨著血腫的逐步清除、機(jī)化，新生血管長(zhǎng)入，原始間充質(zhì)細(xì)胞增殖，肉芽組織形成。這期間血小板、崩解組織、血管周?chē)?xì)胞都會(huì)釋放出一些細(xì)胞因子，如血小板衍化生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β系列(TGF-β)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)等，它們將啟動(dòng)下一階段的修復(fù)活動(dòng)。
          l 修復(fù)階段 骨痂形成為此階段的特征。骨痂內(nèi)含有纖維、軟骨和骨性成份。參與骨痂形成的細(xì)胞由原始間充質(zhì)細(xì)胞分化而來(lái)，后者來(lái)自骨髓、骨外膜、骨內(nèi)膜、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管周?chē)?xì)胞等處。最早分化形成的細(xì)胞是成纖維細(xì)胞，它沿著增殖的血管芽侵入機(jī)化的血腫內(nèi)，所分泌的Ⅲ型膠原構(gòu)成骨痂中的纖維成分。隨后通過(guò)原始間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化和軟骨細(xì)胞增殖，Ⅱ型膠原和蛋白多糖的含量迅速增加，纖維基質(zhì)中軟骨小島開(kāi)始形成。骨折部位的穩(wěn)定程度可能決定軟骨痂形成的多少。在非制動(dòng)和非堅(jiān)強(qiáng)固定的骨折愈合過(guò)程中軟骨成分多，而在絕對(duì)固定(absolute fixation)的骨折愈合過(guò)程中幾乎看不到軟骨成分。
       骨性骨痂的形成通過(guò)兩個(gè)途徑：在修復(fù)階段早期，靠近舊骨的地方有新的小梁骨形成，這種原位性骨形成不需經(jīng)過(guò)軟骨階段。參與原位性骨形成的細(xì)胞來(lái)自骨外膜、骨內(nèi)膜等處。最終這種原位生長(zhǎng)的小梁骨和軟骨痂一起跨接了兩個(gè)骨折端。在修復(fù)階段的后期軟骨痂再逐漸被骨性成分取代，即隨著血管芽的侵入，破骨細(xì)胞(或應(yīng)稱(chēng)破軟骨細(xì)胞)降解軟骨基質(zhì)，成骨細(xì)胞進(jìn)入并分泌Ⅰ型膠原等骨基質(zhì)蛋白，最后經(jīng)過(guò)礦化形成編織骨，骨折端之間形成完全的骨性連接。
       l 塑形階段 本階段涉及破骨細(xì)胞吸收和成骨細(xì)胞的新骨基質(zhì)形成，二者相互聯(lián)系，但不是發(fā)生在同一部位。結(jié)果沿著骨的主要應(yīng)力方向，編織骨中不需要的部份被吸收，需要的部份得到加強(qiáng)，最終被新形成的板層骨取代，髓腔再通，骨的原有結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。

(二)、在完全解剖復(fù)位和絕對(duì)固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接愈合，或稱(chēng)"一期愈合"。Ｘ線片上表現(xiàn)為沒(méi)有外骨痂形成，骨折線逐漸消失。直接愈合的條件是骨折端的"密切接觸"和"絕對(duì)穩(wěn)定"。這有賴(lài)于準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和拉力螺釘或加壓接骨板的絕對(duì)固定。但在顯微鏡下觀察，骨折界面間幾乎不可能達(dá)到如此完美的接觸，總有一些部位未完全對(duì)合，導(dǎo)致接觸面(或可能是接觸點(diǎn))間存在微小腔隙。因此，在組織學(xué)上又可將直接愈合分為兩種：
間隙愈合：在"穩(wěn)定"的間隙(<1mm)內(nèi)，損傷后不久即有血管及原始間充質(zhì)細(xì)胞長(zhǎng)入，幾天內(nèi)成骨細(xì)胞分化增殖，在骨折端表面沉積類(lèi)骨質(zhì)。在較小間隙(150-200Μμm)內(nèi)，直接形成板層骨。較大的間隙內(nèi)則先形成編織骨，最后才被板層骨完全取代。板層骨通過(guò)塑形最終改建成正常骨組織。
接觸愈合：在骨折端緊密接觸的部分，骨重建單位可直接跨越骨折線，無(wú)內(nèi)、外骨痂形成。實(shí)際上在加壓接骨板等絕對(duì)固定下間隙和接觸同時(shí)存在，而間隙面積大于接觸部位。因此，間隙愈合構(gòu)成了直接愈合的主要形式。

(三)、在非堅(jiān)強(qiáng)固定的情況下，骨折愈合的方式類(lèi)似于前面提及的間接愈合。所謂非堅(jiān)強(qiáng)固定包括鋼絲環(huán)扎及張力帶固定、髓內(nèi)釘、外固定，以及一些沒(méi)能取得絕對(duì)固定的接骨板與螺釘。
如前所述，在"穩(wěn)定"的間隙內(nèi)發(fā)生直接愈合，而在非堅(jiān)強(qiáng)固定的條件下，骨折間隙內(nèi)存在"顯微失穩(wěn)"，即骨折端之間有細(xì)微的活動(dòng)存在，由此可以誘導(dǎo)骨的吸收，加寬骨折間隙。這種加寬了的間隙主要通過(guò)間接愈合的方式取得骨性連接。在普通接骨板和螺釘固定時(shí)骨折間隙增寬有時(shí)是十分危險(xiǎn)的,接骨板螺釘本身會(huì)阻礙骨折端的接觸,使外力不能通過(guò)骨折端而集中于接骨板螺釘上,最終會(huì)發(fā)生疲勞斷裂或松動(dòng)。相對(duì)而言，髓內(nèi)釘固定有利于調(diào)整過(guò)寬的間隙，且能維持骨折端的穩(wěn)定，允許患肢負(fù)重。

二、影響骨折愈合的因素
l 血液供應(yīng)：骨折部位的血供和骨膜狀態(tài)直接關(guān)系到骨折愈合的進(jìn)程。因此在治療骨折時(shí)應(yīng)防止任何對(duì)局部血供的進(jìn)一步破壞。使用低接觸接骨板，有利于術(shù)后板下骨血供的重建。血供在骨發(fā)生過(guò)程中起兩方面的重要作用：營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和提供能分化為成骨細(xì)胞的干細(xì)胞。骨折后被破壞血管的重建需要幾周時(shí)間，而骨痂形成先于新血管長(zhǎng)入，因此早期骨痂的營(yíng)養(yǎng)取決于殘存血管的延伸。參與骨折修復(fù)的細(xì)胞來(lái)源于骨膜等處，骨折治療時(shí)骨膜的廣泛剝離會(huì)延緩骨折愈合的進(jìn)程。
未移位的骨折，新血管的來(lái)源可能是髓腔，而在移位骨折，營(yíng)養(yǎng)骨痂的新血管大部分來(lái)源于周?chē)浗M織內(nèi)的脈管系統(tǒng)。因此，骨折時(shí)周?chē)∪獾氖а芑枪钦垩舆t愈合的一個(gè)重要誘因。
髓內(nèi)釘安放時(shí)對(duì)骨折部的血供有一定影響，但通過(guò)骨膜和周?chē)浗M織血管的長(zhǎng)入，骨折部位血供會(huì)重新建立。對(duì)于創(chuàng)傷較重的開(kāi)放性骨折，髓內(nèi)釘應(yīng)用時(shí)應(yīng)不擴(kuò)髓以盡量減少對(duì)皮質(zhì)血供的進(jìn)一步干擾。

l 牽張：骨折端的過(guò)分牽張可影響骨折愈合。Urist 估計(jì)骨折間隙大于12.5px時(shí)，骨折愈合時(shí)間要延遲到12-18個(gè)月，因?yàn)榇藭r(shí)骨痂須跨接較大的間隙。臨床上接骨板螺絲釘固定可阻礙骨端吸收后的接觸，過(guò)分牽引、軟組織嵌入都可造成骨折間隙過(guò)大。寬大的骨折間隙中將充滿(mǎn)致密纖維組織，骨的發(fā)生受阻，最終形成不愈合。但在適當(dāng)?shù)牧W(xué)和生物學(xué)條件下，較大的間隙內(nèi)也可形成骨性愈合，即所謂的牽張愈合，或稱(chēng)延長(zhǎng)愈合。這些條件包括：骨膜相對(duì)完整、骨端血供良好、牽拉的力量必須連續(xù)穩(wěn)定，其它方向的力必須控制。這時(shí)的骨折愈合方式為膜內(nèi)骨化，參與骨折愈合的細(xì)胞來(lái)自骨外膜、骨內(nèi)膜等處。臨床上延長(zhǎng)愈合常見(jiàn)于肢體延長(zhǎng)、畸形糾正、缺損充填，以及治療某些伴有短縮的骨不愈合治療時(shí)。除少數(shù)情況，如骨折同時(shí)伴有較大缺損外，延長(zhǎng)愈合的治療方式不適用于新鮮骨折。

l 壓縮：適當(dāng)?shù)膲毫纱龠M(jìn)骨的生長(zhǎng)，而過(guò)分的壓力則會(huì)引起小梁骨顯微骨折、局部缺血、骨吸收、甚至骨壞死。有效的壓縮可提供骨折端充分的穩(wěn)定性，而取得這樣的穩(wěn)定至少需要70-120kg/cm3的壓力。骨折端的穩(wěn)定防止了斷端間的活動(dòng)，壓縮還有利于減少骨折間隙，這些都有利于骨折愈合。
在絕對(duì)加壓固定、骨折端血供良好的情況下，骨折可獲一期愈合。但必須注意，在這樣的壓縮系統(tǒng)固定下，骨折端的壞死吸收可達(dá)7 -12mm,將使沒(méi)有滑動(dòng)裝置的壓縮固定基本失效，反而會(huì)阻礙骨折端的接觸，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。絕對(duì)加壓固定的另一個(gè)問(wèn)題是其應(yīng)力遮擋效應(yīng)，在骨折愈合的后期會(huì)使板下骨喪失必要的應(yīng)力刺激，從而誘發(fā)局部骨質(zhì)疏松和力學(xué)性能下降，而有接骨板疲勞折斷和接骨板取出后再骨折的危險(xiǎn)。因此，大約在術(shù)后１年需及時(shí)去除絕對(duì)固定裝置，或采用剛度可逐漸衰減的接骨板-螺釘系統(tǒng)。

l 感染：感染所致的組織破壞和長(zhǎng)期充血可造成骨折端和軟組織壞死以及骨吸收，骨折愈合的正常程序被干擾和延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)骨折愈合停止?？梢鸸撬柩撞⒖赡苄纬伤拦呛透]道。

l 醫(yī)源性因素：如粗暴的反復(fù)整復(fù)、過(guò)渡牽引、切開(kāi)復(fù)位時(shí)作過(guò)于廣泛的剝離、固定不可靠、術(shù)后鍛煉不得法等。

三、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合

骨具有較強(qiáng)的自身修復(fù)能力，骨折后通過(guò)炎癥反應(yīng)、修復(fù)和塑型等連續(xù)的愈合過(guò)程，再生骨可完全恢復(fù)骨折部原有的結(jié)構(gòu)和功能。但也有許多因素可單獨(dú)或綜合的導(dǎo)致骨折的延遲愈合、不愈合或畸形愈合。

l 延遲愈合 指骨折在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有完全愈合。骨折間隙內(nèi)主要充滿(mǎn)著肉芽組織或不成熟的骨組織。如后繼治療恰當(dāng)，骨折仍可能愈合。延遲愈合的病人局部有壓痛和間接叩擊痛，伴不同程度腫脹，局部皮溫可升高。不愈合病人局部可呈現(xiàn)異?；顒?dòng)，可伴有成角或短縮畸形。延遲愈合的Ｘ線特征是骨痂出現(xiàn)少而晚，骨折端呈"絨毛狀"表現(xiàn)。部分因固定不佳所致的延遲愈合，局部反見(jiàn)骨痂增多。

l 不愈合 指骨折在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有愈合，骨折處的細(xì)胞活動(dòng)及愈合進(jìn)程已完全停止，骨折間隙內(nèi)為致密纖維組織。除非采取干預(yù)措施，否則骨折處將無(wú)法連接。骨折間隙內(nèi)為致密纖維組織。骨折不愈合的典型Ｘ線片表現(xiàn)是骨折線增寬、清晰可見(jiàn)，無(wú)內(nèi)外骨痂形成、骨折端硬化、髓腔封閉，最終可形成杵臼樣假關(guān)節(jié)。另外，可能有局部骨質(zhì)疏松。感染性骨不愈合可呈現(xiàn)骨髓炎的Ｘ線征象。曾作內(nèi)固定者固定物可能松動(dòng)，畸形再發(fā)。內(nèi)固定可發(fā)生疲勞撕裂。
對(duì)成人的長(zhǎng)骨干骨折，至少在損傷后６個(gè)月才能作出不愈合的診斷。
骨折不愈合可分為肥大性和萎縮性?xún)煞N。肥大性以骨折端加寬、過(guò)量骨痂形成為特征。萎縮性則指沒(méi)有或僅有很少的骨折反應(yīng)、骨端硬化或吸收、沒(méi)有外骨痂形成，通常萎縮性不愈合比肥大性不愈合更難處理。
骨折不愈合后可有假關(guān)節(jié)形成，表現(xiàn)為髓腔封閉，骨折斷端上形成軟骨表面，周?chē)岳w維囊，并有滑膜襯里，假關(guān)節(jié)腔內(nèi)含有類(lèi)似于滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)的液體。不連接處有異?；顒?dòng)，鄰近關(guān)節(jié)則可能僵直。

l 畸形愈合 指骨折在異常解剖位置愈合，可伴有肢體縮短或延長(zhǎng)、成角、旋轉(zhuǎn)畸形和功能障礙。鄰近和遠(yuǎn)離骨折處的關(guān)節(jié)均可能受影響，如前臂骨折后旋前旋后受限，兩下肢不等長(zhǎng)后繼發(fā)骨盆傾斜、脊柱側(cè)凸等。
治療失誤，如復(fù)位不準(zhǔn)確或制動(dòng)不充分造成整復(fù)后骨折再移位，可導(dǎo)致骨折畸形愈合。其它原因包括骨和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、生長(zhǎng)期兒童骨骺損傷造成傷肢生長(zhǎng)過(guò)度、不足或畸形生長(zhǎng)等。不同部位、不同程度、不同年齡的骨折畸形愈合產(chǎn)生的臨床后果即病廢程度也不一致。

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